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A

NEUF OBSERVATIONS
D’HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE SUPRA-VAGINALE
POUR FIBRO-MYOMES DE L’UTÉRUS

TRAITEMENT RËTRO-PÉRITONÉAL DU PÉDICULE
OBSERVATIONS RECUEILLIES PAR MM.

Les principales méthodes de traitement du pédicule dans l’hystérectomie abdominale supra-vaginale pour fibro-myômes utérins se
ramènent à trois :
1° La méthode extra-péritonéale;
2° La méthode intra-péritonéale ;
3° Une méthode mixte, par laquelle le pédicule se trouve à la fois
intra-abdominal en même temps que extra-péritonéal; c’est le trai­
tement rétro-péritonéal du pédicule.
Ce dernier procédé, plus récent que les deux autres, présente de
sérieux avantages et nous paraît atteindre le double but que visent
les chirurgiens : il assure l’hémostase d’une façon complète et isole
le pédicule de la cavité péritonéale.
C’est à cette dernière méthode que s’est arrêté M. le professeur
Lanelongue, après avoir eu recours successivement au traitement
extra-péritonéal du pédicule et à l’hystérectomie abdominale totale
préconisée par M. Guermonprez. Nous nous proposons, dans ce tra­
vail, de décrire la technique opératoire suivie par notre maître, et
de rapporter les résultats obtenus par lui dans une série de neuf'
cas.
1. Depuis que ce travail a été envoyé à la Revtie de Chirurgie, M. le professeur
Lanelongue a fait deux autres hystérectomies abdominales pour übro-myômes
de l’utérus, par le même procédé. Dans le premier cas, la tumeur enlevée pesait
4 k. 120 gr.; dans le second, 2 k. 620 gr. Les suites opératoires ont été excel­
lentes.

FAGUET et VITRAC.

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

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§ I. Soins préliminaires. — Pendant les huit ou dix jours qui précè­
dent l’intervention chirurgicale, les malades prennent deux grammes
de naphtol p; on leur prescrit quelques bains généraux avec quinze
grammes de sublimé, des injections 1 vaginales tièdes bi-quoti­
diennes, et dans l’intervalle de ces injections, des tampons d’ouate
iodoformée sont placés dans le vagin.
Trois jours avant et la veille de l’opération, on les purge avec
quinze grammes d’huile de ricin.
Enfin, la veille de l’intervention, la paroi abdominale est soigneusementrasée,puis onfaitprendre undernierbain antiseptiquegénéral.
§ II. Technique opératoire. — Anesthésie chloroformique. —
Cathétérisme.
Après une toilette antiseptique de la paroi abdominale et plus
particulièrement de la région ombilicale, M. le professeur Lane­
longue fait sur la ligne médiane une incision verticale,, dontTextré­
mité inférieure s’arrête à deux ou trois travers de dbi'gtsâu-dessus
de la symphyse pubienne, et dont la limite supérieure j/arie suivant
le volume de la tumeur.
La paroi abdominale est incisée couche par couche jusqu’au péri­
toine inclusivement dont les lambeaux sont saisis et fixés de chaque
côté par quelques pinces hémostatiques.
Les adhérences de la tumeur à la paroi abdominale antérieure
sont détruites, le liquide ascitique est évacué, s’il y a lieu; les anses
intestinales sont écartées, refoulées et maintenues dans l’abdomen
à l’aide de larges éponges 2.
Quand ces diverses précautions ont été prises, les mains sont
plongées dans l’abdomen. Le chirurgien constate les rapports de la
tumeur, libère les adhérences postérieures et latérales (s’il en existe)
et cherche à attirer le néoplasme au dehors, pendant que les aides
protègent l’intestin et maintiennent écartées les lèvres de la plaie
abdominale. Ce temps opératoire, facile en général malgré le volume
(Obs. V) du fibro-myôme, présente quelquefois de grandes difficultés
quand la tumeur est enclavée dans l’excavation pelvienne ou incluse
dans les ligaments larges (Obs. IX).
M. le professeur Lanelongue procède ensuite à la confection de
deux lambeaux séro-musculaires destinés à recouvrir le moignon
utérin après l’ablation de la tumeur.
1. On emploie pour les injections la liqueur Van Swieten, deux litres. Les
malades sont mises dans la position horizontale, sur leur lit.
2. A chaque éponge est fixée une pince spéciale; ce procédé bien simple per­
met de savoir à tout instant le nombre des éponges qui se trouvent dans la
cavité abdominale.

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REVUE DE CHIRURGIE

Ces deux lambeaux à convexité supérieure sont taillés, l’un sur la
face antérieure, l'autre sur la face postérieure, au-dessus des inser­
tions vaginales, en ménageant avec soin les organes susceptibles
d’être lésés, et en particulier la vessie souvent très étalée. Le tracé
de ces lambeaux, d’autant plus larges que le pédicule de la tumeur
est plus volumineux, va d’un ligament large à l’autre, et leurs extré­
mités correspondantes se rejoignent de chaque côté, immédiatement
au-dessous du pédicule des annexes qui sont toujours enlevés en
même temps que le néoplasme. Pour faciliter cette ablation, chacun
des ligaments larges est saisi entre deux pinces de M. Richelot, en
dehors et au-dessous des annexes, et sectionné aux ciseaux. Celte
section va nécessairement rejoindre de chaque côté l’extrémité des
lambeaux.

Les figures I et II montrent la disposition des lambeaux avant et après les sutures sur une
coupe verticale. LA, lambeau antérieur; LP, lambeau postérieur; P, Péritoine; S, suture
profonde, suture du cordonnier-, S', suture superficielle, séro-séreuse, en surjet; V, vagin.

Sur les vaisseaux ouverts pendant ce temps opératoire, sont appli­
quées des pinces à forcipressure en nombre variable.
Lorsque l’hémostase provisoire est assurée et les lambeaux fixés
par quelques pinces, le néoplasme est pédiculisé et sectionné à
l’aide des ciseaux. Cette section est faite de telle sorte qu’il ne reste
que le col de l’utérus, et que les deux lambeaux séreux se trouvent
doublés chacun d’un lambeau musculaire.
Les figures I et II montrent, plus exactement que ne saurait le
faire une longue description, la disposition des deux lambeaux ’.Une
1. Nous adressons nos plus sincères remerciements à notre ami G. Fieux, interne
des hôpitaux, qui a bien voulu nous faire ces dessins.

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pince de Museux est à ce moment fixée sur le moignon et l’empêche
de tomber dans l’excavation pelvienne que protègent en outre des
éponges plates.
La muqueuse cervicale de l’utérus est immédiatement détruite à
l’aide du thermo-cautère.
L’hémostase définitive est assurée par des ligatures au catgut
placées sur chacune des pinces à forcipressure appliquées au cours
de l'opération.
Sutures. M. le professeur Lanelongue fait ensuite deux plans de
sutures au catgut.
Voici, avec tous ses détails, la technique de ce temps important de
l’opération.

Les figures III, IV et V (même légende que fig. I et II) montrent les divers temps de la
suture du cordonnier, S.

1° Pour le premier plan (S), qui traverse complètement toute
l’épaisseur des lambeaux séro-musculaires, et passe à peu près en
leur milieu, M. le professeur Lanelongue a eu recours tout d’abord
à la suture continue à points passés ou en faufil, appelée encore
suture du matelassier, mais il s’est arrêté définitivement à la suture
continue, entrecroisée, sutzire du cordonnier (Voir les figures I, II,
III, IV, V et VI
Cette méthode permet, en effet, d’adosser dans toute leur étendue,
et par de très larges surfaces, la face cruentée de chacun des lam­
beaux. Elle assure aussi l’hémostase définitive du moignon utérin,
et favorise considérablement la réunion immédiate des surfaces
musculaires juxtaposées.
2» Un deuxième plan S' de suture séro-séreuse au catgut, en
surjet avec points d’arrêts, affronte les bords libres légèrement ren­
versés en dedans.
Rev. de chir., tome xv. — 1895.

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REVUE DE CHIRURGIE

Ce plan de suture est continué de chaque côté sur les liga­
ments larges S" dont une partie a été enlevée avec le néoplasme
et les annexes. Cette dernière suture rapproche les bords de la
perte de substance qui leur a été faite, les reconstitue dans leur
forme et rétablit la continuité do la séreuse péritonéale en ce point
(fig. VI).
La cavité abdominale est donc en définitive complètement close
et le moignon utérin ainsi confectionné est extra ou plutôt rétro-péri­
tonéal en même temps que intra-abdominal.
Les éponges placées dans l’abdomen sont enlevées; toilette de
l’excavation pelvienne et de la grande cavité péritonéale; ablation
de caillots, etc., etc.
Le grand épiploon est étalé au devant des anses intestinales.
Une suture en étages (quatre plans) 1 ferme la cavité abdominale
sans drainage.

VZ
La figure VI est un schéma destiné à montrer l’aspect du moignon et la disposition de l’ensemble
des sutures à la fin de l’opération. S, suture du cordonnier; S', suture séro-séreuse des
lambeaux; S", S', continuée latéralement pour la reconstitution des ligaments larges.

§ III. Pansement. — Iodoforme en poudre, gaze salolée, ouate salicylée, ouate ordinaire. — Bandage de corps fortement serré. —
Tampon de ouate iodoformée dans le vagin.
§ IV. Les suites opératoires sont ordinairement très simples. Les
malades sont soumises à la diète absolue pendaut vingt-quatre
heures. On commence peu à peu à les alimenter avec des liquides :
vin de Champagne, lait, etc.
Si les vomissements chloroformiques persistent; si l’abdomen se
météorise, on administre dès le troisième jour quinze grammes
i. Les quatre plans de suture comprennent : 1° des points profonds au crin
de Florence; 2’ et 3° deux plans de sutures perdues en surget au catgut du péri­
toine d’abord, puis de l’aponévrose; 4° une suture superficielle au crin de Flo­
rence. Après le deuxième et le troisième plan de sutures, la plaie opératoire est
lavée successivement avec des solutions d’acide phénique à 5 0/00 et de sublimé
à 10/00.

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d’huile de ricin; ce purgatif fait ordinairement cesser tous les acci­
dents.
Le pansement est défait vers le dixième jour, et les points de
suture sont enlevés.
y-

Observations. — Obs. I. — Mme R..., âgée de trente-huit ans, entre
dans le service des Dames payantes, chambre 3, le 10 décembre 1893.
Les antécédents héréditaires sont sans importance.
Dans les antécédents personnels, aucune affection antérieure à
signaler. Les premières règles sont venues à quatorze ans; elles étaient
régulières, bien colorées, sans caillots, non accompagnées de douleurs.
Pas de leucorrhée. Mariée à vingt-deux ans, Mme R... a eu un enfant,
l’accouchement fut facile après une grossesse bien supportée. Les suites
de couches furent normales; il n’y eut pas d’allaitement et les règles
revinrent au bout de quarante-cinq jours. Depuis elles sont restées
absolument régulières, normales comme quantité, coloration, etc. La
malade dit n’avoir jamais souffert du ventre.
A la fin de l’été 1894, elle commença à sentir dans le ventre de la
lourdeur et des tiraillements; les mictions devinrent peu à peu fré­
quentes dans le jour comme dans la nuit, et difficiles. Brusquement le
12 novembre survint une rétention d’urine complète : Mme R... en se
levant ne put pas uriner; elle ne s’était pas aperçue que son ventre
avait augmenté de volume : elle prit des potions, des diurétiques, etc.
Dans la nuit du 24 au 25 elle urina goutte à goutte, par regorge­
ment. Depuis, l’état est resté sensiblement le même. Parfois la malade
a une miction, peu abondante, douloureuse, précédée de pénibles
efforts; le reste du temps, l’incontinence par rengorgement est le seul
mode d’évacuation spontanée de la vessie. C'est du reste ce seul acci­
dent qui a déterminé l’entrée de Mme R... à l’hôpital.
Actuellement, elle se plaint de tiraillements très douloureux dans
les lombes, le haut des cuisses. Elle a du ténesme vésical et rectal;
depuis un mois en effet, la constipation est devenue opiniâtre; il y a
de l’entérite glaireuse du gros intestin; les matières rendues sont ovilées. Le 11 décembre, au moment où la malade entra à l’hôpital, le cathé­
térisme pratiqué donne issue à deux litres et demi d’urines claires.
Cette déplétion de la vessie, suivie d’un grand soulagement, permet de
faire les constatations suivantes :
Le petit bassin est rempli par une tumeur qui déborde le pubis de
trois travers de doigts, du côté gauche surtout. Cette tumeur mate à
la percussion est assez mobile; la saillie qu’elle fait sous les téguments
est celle d’une très grosse poire; elle est dure, et sur la surface lisse
dans l’ensemble, on trouve quelques bosselures.
Par le toucher, on trouve le col à trois centimètres de la vulve; son
orifice, sans déchirure, regarde en avant, en haut et à droite. Cette
exploration est difficile par suite de l'aplatissement du cul-de-sac anté­
rieur contre le pubis. Dans le cul-de-sac postérieur on trouve le corps

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REVUE DE CHIRURGIE

de l’utérus en retroflexion, et immédiatement accolés à lui, deux
noyaux durs, arrondis, de consistance fibreuse, paraissant avoir le
volume d’une noix. Le cul-de-sac droit est libre; mais le cul-de-sac
gauche est rempli par une tumeur lisse, dure, globuleuse, qui se con­
tinue directement avec l’un des noyaux sentis dans le cul-de-sac pos­
térieur. Les mouvements communiqués à la tumeur entraînent le col.
Hystéromètrie. — 9 centimètres.
Le toucher rectal indique une diminution notable du calibre du gros
intestin, et la présence dans l’excavation d’une tumeur arrondie, très
dure, un peu mobile.
Pendant l’état de réplétion de la vessie, il existe une rectocèle très
manifeste.
Diagnostic. — Tumeurs fibreuses multiples, appartenant à un
utérus en rétroversion ; évolution pelvienne intraligamenteuse.
Indications opératoires ; compression du rectum et de la vessie.
Du 12 au 27 décembre, la malade est préparée; des cathétérismes
évacuateurs sont pratiqués deux fois par jour. La quantité des urines
qui était au début de 3,500 grammes tombe bientôt au chiffre normal
de 1,500 grammes (ni sucre, ni albumine).
Opération, le 27 décembre 1893. — Hystérectomie abdominale. —
Adhérences lâches dans le petit bassin, en arrière surtout; incisions sur
les ligaments larges qui permettent la décortication de la tumeur. Trai­
tement rétro-péritonéal du pédicule.
La guérison fut dans la suite retardée par une cystite aiguë très
rebelle, qui ne céda que dans les premiers jours de janvier 1891. A la
fin du mois suivant, les lavages vésicaux furent complètement sus­
pendus; la malade quitta l’hôpital en parfaite santé.
Revue dans le courant de l’année, on constate que toutes les fonc­
tions sont normales. | La cicatrice abdominale, un peu irrégulière, est
néanmoins solide.
La tumeur enlevée pesait 6 kilogr. 250; elle formait deux masses
principales, la plus grosse développée au niveau de la face supéro-postérieure de l’utérus, dans le voisinage de la corne gauche. Le reste de
l’utérus était bourré de petits noyaux fibromateux.
Ous. IL — Jeanne G..., cinquante-six ans, entre le 22 janvier 1894
aux Dames payantes, chambre 10.
Antécédents héréditaires sans importance.
Antécédents personnels. — Menstruation à onze ans; règles nor­
males. Mariée à vingt-sept ans, elle eut, quelques mois après, une
métrorragie abondante (peut-être un avortement?); pas de suites
pathologiques.
Le début de son affection remonte à l’âge de trente-cinq ans, époque
à laquelle Jeanne G... s’aperçut de l’existence d’une tumeur arrondie,
siégeant dans la partie inférieure de l’abdomen et du côté gauche. Cette
tumeur a augmenté peu à peu de volume, sans provoquer pendant

FAGUET et VITRAC. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

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longtemps de troubles fonctionnels notables : les règles restaient nor­
males. A quarante-huit ans, apparut une hernie ombilicale. Ménopause
à cinquante et un ans sans accidents.
Il y a deux ans environ, cette femme eut des pertes leucorrhéïques
abondantes et fétides, et bientôt après des métrorragies accompagnées
de coliques utérines assez violentes : ces symptômes se sont accusés
de plus en plus, et le volume de sa tumeur et de sa hernie n’a pas cessé
de s’accroître. En septembre 1894, elle eut des phénomènes d’étrangle­
ment herniaire : sa hernie ne put être réduite que partiellement et les
accidents s’apaisèrent peu à peu sans intervention chirurgicale.
Etat actuel (22 janvier 1894). — Mme G... est une femme obèse et
emphysémateuse. A l’inspection on constate que son abdomen est très
développé. Tout d’abord l’attention est attirée du côté de sa hernie
ombilicale du volume des deux poings, très probablement épiploïque,
irréductible et douloureuse depuis les symptômes d’étranglement dont
elle a été le siège. Au-dessous de cette hernie se trouve une plaque
assez étendue d’intertrigo. Les parois abdominales sont épaisses et sur­
chargées de tissu graisseux. Au palper on trouve une tumeur volumi­
neuse, globuleuse, de consistance uniformément dure, remontant à deux
travers de doigts au-dessus de l’ombilic et plongeant dans l’excavation
pelvienne; matité dans toute la partie antérieure de l’abdomen; sono­
rité dans les lianes; pas d’ascite.
Toucher vaginal. — Col de nullipare, normal. Le corps de l’utérus ne
peut être différencié de la tumeur abdominale. Les mouvements pro­
voqués à cette dernière sont nettement transmis au col de l’utérus. Les
annexes sont inaccessibles.
Toucher rectal — Le calibre de l’intestin est en partie effacé par la
tumeur qui déprime la paroi antérieure du rectum.
Urines. — Ni sucre, ni albumine. La quantité en vingt-quatre heures
oscille entre 600 et 800 grammes; elles ne renferment que 12 grammes
d’urée par litre.
Les battements du cœur sont réguliers mais faibles; pas de bruit de
souffle. Emphysème pulmonaire.
Diagnostic. — Hernie ombilicale irréductible et douloureuse; fibro­
myome de l’utérus.
Indications opératoires. — Accidents herniaires; augmentation de
volume du fibrome, métrorragies, compression des organes voisins :
rectum, vessie, uretères.
3 février 1894. — 1° Cure radicale de la hernie ombilicale. Adhé­
rences multiples et serrées de l’épiploon aux parois du sac; épiplocèle
pure. 2° Hystérectomie abdominale, traitement rétro-péritonéal du
pédicule.
Durée de l’opération : deux heures cinq minutes.
Suites opératoires : Mort le troisième jour après l’intervention en
état de shock.
Poids de la tumeur, 8 kilogr. 250 grammes.

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REVUE DE CHIRURGIE

Autopsie, 6 février. — Pas d’hémorragie interne. Rien d’anormal ni
du côté du pédicule utérin, ni du côté des ligatures épiploïques. Pas de
traces de péritonite.
Les reins sont pâles et augmentés de volume : le foie est graisseux.
Poumons : emphysème et congestion (surtout aux bases et dans les
gouttières vertébrales) des deux côtés. Le muscle cardiaque est déco­
loré, le ventricule droit est notablement dilaté.
Obs. III. — Jeanne D..., trente-huit ans, entre salle 8, lit 39, le
17 mai 1894.
Antécédents héréditaires sans importance.
Antécédents personnels. — La malade dit avoir eu dans son enfance
une santé assez faible; une dothiénenterie à seize ans. Les premières
règles sont venues à douze ans; régulières, toujours assez abondantes,
durant quatre à cinq jours, sans douleurs. Dans l’intervalle, pas de
pertes blanches. Jeanne D... n’a pas eu de grossesse.
Elle s’aperçut, il y a cinq ans, que le côté droit du ventre avait grossi,
la tumeur quelle sentit alors avait déjà le volume d’un œuf de dinde.
Vers la même époque survinrent quelques phénomènes douloureux :
pesanteur dans les reins,crampes dansle hautdescuisses, ténesme rectal.
Depuis, le volume de la tumeur s’est accru progressivement jus­
qu’en 1892, époque à laquelle la malade nous dit avoir constaté dans
la fosse iliaque gauche, l’apparition d’une seconde grosseur de même
consistance que la première et du volume du poing. Il est possible
d’ajouter quelque foi à ce renseignement, car le palper abdominal
permet de constater que la tumeur qui fait au-dessus du pubis une
forte saillie est comme bilobée au niveau de la limite supérieure; elle
est lisse, dure, male à la percussion et peu mobile.
Par le toucher vaginal, on trouve le col très allongé, en position
normale, son orifice est celui d’une nullipare. Dans tous les culs-de-sac
on constate qu’il n’y a point de sillon séparant l’utérus de la tumeur
qui bombe légèrement dans chacun d’eux.
Le col est entraîné par les mouvements imprimés à la tumeur.
Hystérométrie, 9 centim. 1/2.
La malade est entrée à l’hôpital à la suite de l’apparition de vio­
lentes douleurs survenues depuis quelques jours seulement. Elle a
souffert de fortes coliques dans le bas-ventre, irradiées dans la région
lombaire, le haut des cuisses, accompagnées de constipation, d’en­
térite pseudo-membraneuse et de ténesme vésical très pénible.
Les règles sont peu modifiées, elles sont toujours assez abondantes,
et ne sont pas suivies de pertes blanches.
Diagnostic. — Fibromyome utérin à évolution abdominale.
Indications opératoires. — Volume de la tumeur, phénomènes dou­
loureux.
Opération. — Le 25 mai 1894. Hystérectomie abdominale. — Malgré
les dimensions assez considérables de la tumeur, l’opération fut faci­

FAGUET et VITRAC. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

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litée par l’absence complète d’adhérences. Traitement rétro-péritonéal
du pédicule.
Dans les suites opératoires, nous signalerons une suppuration de la
partie supérieure de la plaie dans l’étage superficiel seulement. Cette
suppuration céda à des pansements humides assez rapidement. La
malade est sortie le 22 juillet, la cicatrice étant absolument solide.
L’examen de la pièce a montré qu’il s’agissait d’un utérus portant
au niveau du fond deux tumeurs fibreuses séparées un peu par leur
sommet, ayant pu naître séparément de chacune des cornes utérines.
La cavité utérine mesurait 9 centim. 1/2, le volume total de la
tumeur était celui d'une grosse tête d’adulte. Son poids était de 8 kilog.
000 grammes.
Obs. IV. — Marie B..., entre salle 8, lit 12, le 8 juin 1894.
Antécédents héréditaires sans importance.
Antécédents personnels. — Aucune affection antérieure à relever.
Les premières règles sont arrivées à quinze ans ; après une courte
apparition, elles sont restées six mois sans paraître; puis elles sont
revenues régulières, sans phénomènes douloureux, bien colorées avec
un peu de caillots. Dans l'intervalle des périodes menstruelles, pas de
leucorrhée. Marie B..., mariée à vingt et un ans, a eu deux grossesses,
à vingt-deux et à vingt-quatre ans. Les enfants sont vivants ; les accou­
chements furent normaux sans aucune suite pathologique.
C’est vers 1888-89 que semble avoir débuté la maladie. A cette
époque en effet, la malade commença à avoir quelques pertes blan­
ches; les règles devinrent douloureuses. Le ventre en même temps
commença à grossir. La tumeur resta longtemps petite, au-dessus du
pubis, mais non immédiatement sur la ligne médiane. La tuméfaction
était plus accusée vers la fosse iliaque, du côté droit.
Etat actuel. — Actuellement le ventre a le même volume que chez
une femme enceinte de cinq mois. La tumeur uniformément globu­
leuse, dure, occupe bien la ligne médiane. Il est impossible de la
mobiliser. Par le toucher vaginal, on reconnaît que le col est très
élevé. Son orifice regarde en haut et en avant, comme si l’utérus avait
basculé complètement en arrière. La cloison recto-vaginale est repoussée
en avant, laissant une voie à peine praticable au doigt serré contre
le pubis. Cette tuméfaction de la paroi postérieure est lisse, dure,
arrondie avec un noyau plus saillant en bas et à gauche. Le toucher
rectal laisse sentir une tumeur dure, arrondie, dont le doigt ne trouve
pas la limite supérieure. Le palper abdominal et le toucher combinés
ne permettent pas de constater la moindre mobilité, ni pour le col, ni
pour l’ensemble de la tumeur. L’hystérométrie est impossible.
Les règles viennent toujours régulièrement; mais elles durent main­
tenant quinze jours, avec quelques caillots. Elles sont accompagnées
de vomissements, de crampes d’estomac, de céphalée, de vertiges,
d’oppression pénible. Des pertes blanches très abondantes surviennent

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REVUE DE CHIRURGIE

après chaque époque menstruelle. Dans l'intervalle, pas de métror­
ragies.
En outre la malade est très constipée; elle a eu parfois de la dysurie;
elle a presque continuellement du ténesme rectal et vésical. Elle
accuse des fourmillements et des crampes douloureuses dans les mem­
bres inférieurs. Par moments ces phénomènes douloureux acquièrent
une intensité telle au niveau de la cuisse droite surtout, que la marche
devient impossible.
Diagnostic. — Fibro-myôme utérin. Evolution uniquement pelvienne
de la tumeur.
Indications opératoires. — Abondance des ménorragies : phéno­
mènes douloureux et dyspeptiques qui les accompagnent, troubles de
compression localisés et à distance.
Opération. — Le 13 juin. Hystérectomie abdominale. — La réduc­
tion de l'utérus fibromateux en rétroversion fut particulièrement diffi­
cile, la tumeur était moulée contre les parois de l'excavation, sans
adhérences. Traitement rétro-péritonéal du pédicule.
Suites excellentes. La malade, pansée le 24 juin, s’est levée le
2 juillet et est sortie le 8 juillet.
Marie B... a été revue (novembre-décembre 1894). La cicatrice est
nette et solide, sans trace d’éventration. Toutes les fonctions sont
aujourd’hui normales. La santé générale est excellente.
La tumeur, du poids de 9 kilogr., est formée par un fibromyome, né
de la face antérieure et de la corne droite de l’utérus; Ce fibrome resté
dans l'excavation a déterminé la flexion de l’utérus au niveau de la
partie moyenne du col. Il existe deux petites tumeurs secondaires. Pas
de kystes. Les annexes sont saines.
Obs. V. — Cécile D..., quarante-deux ans, entre à l’hôpital SaintAndré, salle 8, n° 4, le 20 juin 1894.
Antécédents héréditaires. — Mère morte à vingt-sept ans d’un cancer
de l’utérus; une de ses sœurs a succombé à une hémorragie puerpé­
rale.
Personnellement, elle a eu une bonne santé pendant son enfance.
Réglée à onze ans pour la première fois, règles régulières, sans coli­
ques, mais abondantes et d’une durée moyenne de huit jours. Mariée à
vingt ans, elle a eu trois grossesses normales à vingt-deux, vingt-sept
et trente ans. Les accouchements se sont faits normalement, et dans de
bonnes conditions; les suites des couches ont toujours été physiologi­
ques. A l’âge de trente ans sans cause connue (peut-être un avortement)
cette femme eut une hémorragie utérine abondante, qui l’obligea à
garder le repos au lit pendant quelques jours, puis pendant sept ans
elle ne présenta aucun trouble dans les fonctions de ses organes géni­
taux, si ce n’est une abondance peut-être exagérée des règles.
Il y a trois ans et demi, elle consulta un médecin à l’occasion d’une
hémorragie survenue pendant une époque menstruelle. Le médecin

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appelé constata la présence d’un fibrome du volume d’une orange sié­
geant au niveau de la corne gauche de l’utérus. De nouvelles hémor­
ragies se produisent un an après et Mme D... se soumit à un traitement
électrique. Pendant plusieurs mois les hémorragies furent très dimi­
nuées; mais la tumeur continuait à augmenter. En novembre 1893, elle
atteignait environ le volume d’une tête d’adulte.
Les hémorragies reparurent abondantes et fréquentes, et en février
1894, MM. A. Boursier et Monod, appelés à lui donner des soins, propo­
sèrent une hystérectomie abdominale. Cette intervention ne put avoir
lieu, par suite de l’anémie extrême produite par une nouvelle hémor­
ragie la veille du jour fixé pour l’opération. En même temps survin­
rent quelques symptômes de péritonite localisée, surtout dans la région
sous-ombilicale. Depuis cette époque, la malade dont la tumeur a très
notablement augmenté de volume, et dont les hémorragies se renou­
vellent fréquemment, n’a guère pu quitter le lit; notons aussi qu’elle
a eu plusieurs fois de l’hydrorrhée.
21 juin 189b. — Actuellement on constate que cette femme est pro­
fondément anémiée ; ses muqueuses et son tégument externe sont pâles,
décolorés; son pouls est faible. Les fonctions digestives, respiratoires,
s’accomplissent normalement; nous devons signaler cependant que la
quantité des urines s’élève à peine à 7 ou 809 grammes par vingt-quatre
heures; elles ne renferment ni sucre, ni albumine. L'analyse chimique
y montre en outre 16 grammes d’urée par litre et une grande proportion
d’acide urique et d’urates.
A l’inspection, l’abdomen présente un énorme développement surtout
du côté gauche, côté sur lequel la malade est obligée de se tenir cou­
chée depuis quatre mois environ. Les téguments ont conservé leurs
caractères normaux (exception faite pour la pâleur); la dépression
ombilicale est en partie effacée ; l’augmentation du volume de l’abdomen
est uniforme et régulière. La circonférence au niveau de l’ombilic
mesure 1 m. 42.
Au palper, on trouve une tumeur régulière dans sa forme, de con­
sistance dure, occupant presque toute la cavité abdominale, plongeant
dans l’excavation pelvienne, remontant à cinq centimètres au-dessous
de l’appendice xiphoïde et refoulant les anses intestinales dans les
régions latérales. Cette tumeur est solide et offre une matité absolue
dans toute sa surface ; cette matité est fixe, quelle que soit la position
que l’on donne à la malade; il n’y a pas d’ascite. La paroi abdominale
glisse difficilement au-devant de la tumeur.
Toucher vaginal. — Le col est en position normale, un peu gros,
déchiré, et son orifice externe béant admet facilement l’extrémité de
l’index. Il est impossible d’apprécier les caractères du corps de l’utérus
qui se perd au sein de la tumeur. Les annexes ne sont pas perceptibles.
Les mouvements latéraux ou verticaux imprimés à la tumeur abdomi­
nale, sont nettement transmis au col de l’utérus. L’hystérométrie, dif­
ficile à pratiquer, donne 8 cm. 5.

*

506

REVUE DE CHIRURGIE

Le toucher rectal permet d’atteindre une partie de la tumeur, faisant
au niveau de cet organe un relief notable.
Diagnostic. — Fibro-myôme probablement kystique.
Indications opératoires. — Augmentation rapide du volume de la
tumeur; hémorragies abondantes.
Du 21 au 27 juin la malade fut préparée à l’intervention chirurgicale :
purgatifs, naphtol p, bains, injections sous-cutanées de sérum artificiel
(formule de M. Chéron).
27 juin. Hystérectomie abdominale, traitement rêtro-pèritonèal du
pédicule. Des adhérences assez étendues unissent la paroi abdominale à
la partie antérieure de la tumeur. Durée de l’opération : 1 h. 10 minutes.
Les suites opératoires ont été excellentes *.
Pendant plusieurs jours, les injections de sérum artificiel sont conti­
nuées à la dose de 20 centimètres cubes par jour.
Examen de la tumeur. — Ce fibrome 12 a1 une forme ovoïde, un peu
aplati dans le sens antéro-postérieur. Sa consistance ferme, solide dans
sa moitié inférieure, est au contraire molle dans sa partie supérieure, il
y a en ce point des géodes kystiques.
Les annexes sont scléro-kystiques.
Poids.................................. ... 11 kg. 750 grammes
Longueur.................................
0 m. 38
—
Largeur....................................
0 m. 29
—

Obs. VI. — Catherine P... entre salle 8, lit 29. le 16 juillet 1894.
Antécédents héréditaires. — Son père et sa mère sont âgés et bien
portants.
Antécédents personnels. — Pas de maladie grave à enregistrer. Les
premières règles sont venues à seize ans régulières, sans coliques, elles
duraient 3 ou 4 jours. Des pertes blanches dans l’intervalle. Pas de
grossesse.
La malade souffre depuis très longtemps, depuis quinze ans environ.
A cette époque, elle commença à ressentir des douleurs sourdes, des
tiraillements pénibles dans les reins, exagérés par la marche. Les
règles devinrent progressivement plus abondantes durant dix à douze
jours et occasionnant de vives douleurs dans le bas-ventre. Mais Cathe­
rine P... ne s’est aperçue de l’existence d’une grosseur que depuis
deux ans et demi seulement. La tumeur faisait au-dessus du pubis, et
à droite, une saillie dure, grosse comme un œuf de poule. Actuelle­
ment les règles sont extrêmement abondantes surtout au début de leur
apparition; elles durent quinze jours, et viennent régulièrement mais
1. M"’ Cécile D... est venue nous voir dans les premiers jours de novem­
bre 1894, sa santé est parfaite.
2. Cette tumeur a été présentée par l’un de nous à la Société d’anatomie de
Bordeaux, le 2 juillet 1894.

FAGUET et VITRAC. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

507

toujours douloureuses. Dans l’intervalle des périodes menstruelles pas
de métrorragies; des pertes blanches en quantité notable. L’appétit
est depuis quelque temps surtout très diminué, la malade s’affaiblit
progressivement. Elle n’accuse pas de troubles reconnaissant pour ori­
gine la compression.
Par le palper on trouve l’utérus augmenté de volume ; il fait dans la
fosse iliaque droite une saillie grosse comme le poing, dure, régulière,
mate à la percussion et mobile. Le toucher vaginal permet de ren­
contrer le col un peu élevé, non allongé. Son orifice est normal. L’utérus
est en antéversion, il fait bien nettement corps avec la tumeur suspubienne et partage sa mobilité.
Hystérométrie. — 7 centimètres.
Par les culs-de-sac et par le toucher rectal on ne trouve pas les
annexes.
Diagnostic. — Fibro-myôme de l’utérus développé sur le fond de
l’organe. Évolution abdominale.
Indications opératoires. — Abondance des ménorragies, douleurs ;
anémie profonde, et toujours progressive.
Opération. — Le 25 juillet 1894. Hystérectomie abdominale. Opéra­
tion facile vu l’absence d’adhérences et le peu de volume de la tumeur.
Traitement rétro-péritonéal du pédicule.
Les suites opératoires ont été excellentes; réunion de la plaie par
première intention. Sortie de la malade le 16 août 1894.
La tumeur était développée sur la paroi antérieure et le fond de
l’utérus; variété interstitielle. Une coupe pratiquée à son niveau en a
permis l'énucléation facile. Il existait un autre petit fibrome, déjà souspéritonéal, mais non encore pédicule, du volume d’une noisette. Pas
de formations kystiques. L’utérus ouvert mesurait 7 centimètres. La
cavité était étalée, très élargie à sa partie supérieure. Du côté des
annexes, à signaler seulement quelques petits kystes sur l’ovaire droit.
Poids total, 1 kilog 370 grammes.
Obs. VII. — Jeanne B..., âgée de trente-trois ans, entre le 21 juillet 1S94
aux Dames payantes, chambre 5.
Rien à noter dans les antécédents héréditaires de la malade.
Antécédents personnels. — Aucune affection antérieure. Les premières
règles ont apparu à l’âge de quatorze ans; elles sont venues longtemps
sans provoquer de douleurs, régulières; très abondantes; durant huit
jours en moyenne. Dans l’intervalle pas de leucorrhée. Il y a trois ans,
commencent à apparaître quelques modifications dans les fonctions
menstruelles ; les règles surviennent toutes les trois semaines, et à la
fin de chaque période, la malade éprouve des douleurs dans les reins
et le bas-ventre de chaque côté.
En février 1894, les symptômes douloureux devenant plus accusés la
malade consulta un médecin qui diagnostiqna une tumeur fibreuse de
l’utérus. Depuis cette époque la tumeur aurait beaucoup augmenté de

508

REVUE DE CHIRURGIE

volume. Les règles sont devenues à ce point douloureuses que
Jeanne B... est obligée de garder le lit; leur durée s’est également
accrue (15 jours). Dans leur intervalle quelques pertes rosées peu abon­
dantes. L’état général est resté bon, les diverses fonctions se font nor­
male ment; nous signalerons cependant une constipation habituelle
devenue plus rebelle.
Depuis trois semaines enfin la malade se plaint de ressentir des dou­
leurs lancinantes presque continuelles; ces douleurs siègent dans la
région lombaire et le bas-ventre; elles sont le point de départ d’irra­
diations très pénibles dans la cuisse gauche. A l’inspection, il existe
une voussure au-dessus du pubis très manifeste et plus accusée vers
le côté gauche.
Par le toucher vaginal on trouve le col remonté; son orifice, diffici­
lement atteint, est celui d’une nullipare; le col allongé, dur, plaqué
contre la face postérieure du pubis ne laisse le doigt s’engager que très
difficilement dans le cul-de-sac antérieur. Dans les culs-de-sac gauche
et postérieur, on explore plus facilement la tumeur, dure, irrégulière,
faisant corps avec l’utérus, et mobilisable par le palper bimanuel. Le
toucher rectal et l’hystérométrie (10 centimètres) complètent les don­
nées fournies par l’exploration vaginale.
Diagnostic. —-Fibromyomede l’utérus à noyaux multiples; évolution
abdominale.
Indications opératoires. — Ménorragies très abondantes et doulou­
reuses; accroissement assez rapide du volume de la tumeur; appari­
tion des phénomènes de compression.
Opération. — Le 24 juillet 18 )4. Hystérectomie abdominale; traite­
ment rétro-péritonéal du pédicule. Pas de particularités opératoires.
Suites excellentes. A noter une légère suppuration de la paroi, super­
ficielle, localisée à la partie supérieure et rapidement arrêtée.
La tumeur enlevée pèse 3 k. 200, elle est de forme arrondie et pré­
sente, disséminées à sa surface, six petites tumeurs dont le volume ne
dépasse pas celui d’une noisette ou d’une noix. Une coupe suivant
l’axe le plus allongé et passant par la cavité utérine mesure en largeur
44 centimètres et en longueur 22 centimètres. La tumeur principale,
creusée de quelques géodes, coiffe le fond de l’utérus, et son angle
gauche surtout. Les petits fibromes sont uniformément solides.
La trompe gauche est augmentée de volume; les deux ovaires sont
kystiques.
Obs. VIII. — B..., quarante ans, entre, le 30 juillet 1894, à l’hôpital
Saint-André, salle des Dames payantes, chambre n° 7.
Antécédents héréditaires. — Rien d’intéressant à signaler dans ses
ascendants; une de ses sœurs aurait un fibrome utérin?
Antécédents personnels. — Bonne santé pendant la première enfance.
Premières règles à quatorze ans régulières mais abondantes, et d'une
durée de huit jours. Mariée à vingt-quatre ans, Mme B. n’a eu qu’une

FAGUET et VITRAC. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

£09

seule grossesse à vingt-sept ans. Cette grossesse a été normale dans son
évolution, mais au moment de l’accouchement qui se fit à terme, il y
eut de l’inertie utérine et une application de forceps fut nécessaire.
Les suites de couches furent normales ; les règles reparurent au bout
de deux mois, avec leurs caractères habituels. Dès cette époque, il y
eut de la leucorrhée glaireuse, plus particulièrement apres les époques
menstruelles.
Il y a cinq ans, sans retards dans la menstruation, sans fatigues
exagérées, sans cause connue, Mme B... fut prise brusquement de
coliques utérines bientôt suivies d'une métrorragie abondante. Le
repos au lit, des injections vaginales très chaudes, des injections hypo­
dermiques d’ergotine arrêtèrent peu à peu cette hémorragie, mais
néanmoins des pertes sanguinolentes persistèrent pendant une vingtaine
de jours. Trois semaines après, une nouvelle hémorragie se produisit
mais moins forte que la première; on s’aperçut alors de l’existence
d’un fibrome au niveau de la corne droite de l’utérus. Pendant les
quatre années qui ont suivi, les règles ont paru à époque fixe mais
très abondantes.
Depuis six ou huit mois, la tumeur utérine dont le développement se
faisai t avec une extrême lenteur a augmenté plus rapidement de volume ;
en meme temps commençaient à se manifester des douleurs névral­
giques sur le trajet du nerf sciatique droit et une constipation opi­
niâtre.
Notons enfin que la malade a perdu des eaux (très probablement
hydrorrhée) à plusieurs reprises et notamment il y a trois semaines.
État actuel (30 juillet 1894). — L’abdomen est très augmenté de volume,
d’une façon sensiblement uniforme; il est néanmoins plus saillant du
côté gauche. Il ne présente pas l’aspect désigné sous le nom de ventre
de batracien. Pas de développement exagéré de veines superficielles;
ombilic normal. Au palper on trouve une tumeur médiane, globuleuse,
dure, s’enfonçant d’une part profondément dans l’excavation et remon­
tant d’autre part jusqu’à trois travers de doigts au-dessus de l’ombilic.
Matité absolue dans toute l’étendue de cette tumeur; sonorité dans les
flancs quelle que soit la position prise par la malade; pas d’ascite.
La vessie est étalée au devant de la tumeur ainsi qu’on peut s’en
convaincre par le cathétérisme.
Toucher vaginal. — Col un peu gros, déchiré du côté gauche. Le
corps de l’utérus se perd dans la tumeur. Les annexes ne sont pas
accessibles. La tumeur fait saillie dans les culs-de-sac vaginaux qui
sont en partie effacés, plus particulièrement dans le cul-de-sac pos­
térieur.
Toucher rectal. — La paroi antérieure du rectum est déprimée et le
calibre de l’intestin est notablement diminué.
L’hystérométrie est impossible. Les urines sont normales; l’état
général est satisfaisant.
Diagnostic. — Fibro-myôme de l’utérus.

REVUE DE CHIRURGIE
510
Indications opératoires. — Augmentation rapide de volume, hémor­
ragies fréquentes, compression du nerf sciatique droit et du rectum.
Mme B... est immédiatement soumise aux soins préparatoires à une
intervention chirurgicale. — 9 août. — Hystérectomie abdominale
supravaginale ; traitement rêtro-pèritonèal du pédicule. Aucune parti­
cularité pendant l’opération. Il n’existe qu’une seule adhérence peu
étendue de la tumeur à l’intestin.
Suites opératoires. — Bonnes, Mme B... a eu une très légère phlébite
au niveau de la jambe gauche.
Examen de la tumeur. — Il existe trois fibro-myômes indépendants
les uns des autres. Le premier, le plus gros, est du volume d’une tête
de fœtus à terme, développé au niveau de la corne droite de l’utérus
à laquelle il n’est relié que par un pédicule peu volumineux. On
trouve des géodes au centre. Ce fibrome était enclavé dans l’exca­
vation. Le second, pédiculé, du volume d'un œuf de poule, est appendu
à la région latérale gauche de l’utérus. Enfin le troisième, de la gros­
seur d’une noix, est interstitiel et siège dans la paroi postérieure de
l’utérus.
Les ovaires offrent les particularités suivantes : à droite ils sont
scléro-kystiques; à gauche il existe un kyste de l’ovaire, rempli de
sang et du volume d’un œuf de poule. La cavité utérine mesure 8 cm. 5.
Poids total (utérus, fibro-myômes, annexes), 3 k. 570.

Obs. IX. — Clara S..., quarante-cinq ans, entre le 30 juillet 1894,
salle 8, lit 3.
Antécédents personnels. — Premières règles à dix-sept ans, nor­
males pendant deux ans; puis précédées de douleurs, durée moyenne,
huit jours. Pas de grossesse.
En 1889, à la suite d’une grande fatigue coïncidant avec l’époque
menstruelle, Clara S... a éprouvé de vives douleurs dans toute la région
sous-ombilicale de l’abdomen mais plus particulièrement au niveau de
la fosse iliaque gauche. Ces douleurs n’ont jamais disparu et se sont
irradiées dans les lombes et dans les cuisses. En même temps les règles
devenaient plus abondantes, s’accompagnaient de coliques utérines,
étaient suivies de pertes lencorrhéiques abondantes pendant toute la
période intermenstruelle. Il y a dix-huit mois, sur les conseils de son
médecin qui constata la présence d’un fibrome utérin, cette malade
fut soumise au traitement électrique dans le service de la Clinique
électrothérapique.
M. le docteur Xavier Debédat, aide de clinique de M. le professeur
Bergonié, a bien voulu nous transmettre les renseignements suivants ;
» On se borna tout d’abord, à cause de l’étroitesse de l’hymen qui empêche
tout examen au spéculum, à faradiser l’utérus, en poussant une élec­
trode intra-utérine volumineuse au contact du museau de tanche. Ce
traitement, suivi de février à juin 1892, ne donna que de médiocres
résultats ; il fut recommencé sans succès en octobre 1893, et continué

FAGUET et VITRAC. — HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

511

jusqu’en mai 1894. A cette époque, uii examen complet permit de
constater une atrésie à peu près complète de l'orifice externe du col;
dilatation avec tiges de laminaire.
« Du i mai au 22 juin 1894, la méthode d’Apostoli fut appliquée. Elec­
trolyse positive intra-utérine avec ;
Hystéromètre............................................. n° 4.
« Une amélioration marquée se produisit d’abord et se maintint
jusqu’au 15 juin, mais à cette époque les hémorragies qui avaient
cessé, les douleurs qui s’étaient atténuées reparurent comme au début
du traitement. On lui conseille une intervention chirurgicale. » A
cette même époque, des troubles de la miction, une constipation de
plus en plus opiniâtre, une sensation de pesanteur de plus en plus
accusée, enfin 1’œdème des membres inférieurs, ont commencé à se
manifester.
État actuel (30 juillet 1894). — A l’inspection et au palper, on constate
l’existence d’une tumeur abdominale, médiane, de forme globuleuse,
de consistance fibreuse dans toute son étendue, mate à la percussion,
remontant jusqu’à trois travers de doigts au-dessous de l’ombilic;
s’enfonçant profondément dans l’excavation pelvienne; mobile dans le
sens tranversal, mais seulement dans sa partie supérieure.
Toucher. — Col de nullipare, le col de l'utérus ne peut être diffé­
rencié de la tumeur abdominale qui fait saillie dans les culs-de-sac
vaginaux surtout en arrière. Les mouvements communiqués à la tumeur
sont transmis au col utérin. La vessie est étalée, se vide incomplète,
ment, les urines sont normales. Pas d’hydronéphrose. Le calibre du
rectum est effacé par la tumeur qui déprime la paroi antérieure de cet
organe. Hystérométrie impossible.
Diagnostic. — Fibrome utérin en partie enclavé dans l’excation pel­
vienne.
Indications opératoires. — Augmentation de volume de la tumeurcompression de la vessie, du rectum, des vaisseaux iliaques, dou­
leurs.
9 août 1894. — Hystérectomie abdominale, traitement rètro-pèritonèal du pédicule. La tumeur n’a contracté d’adhérences avec aucun
des organes voisins, ni avec la paroi abdominale, mais elle est étroi­
tement enclavée dans l’excavation pelvienne, ce qui rend son énu­
cléation très pénible.
Suites opératoires. — Très simples.
Examen de la tumeur. — Fibro-myôme non kystique, globuleux,
développé aux dépens de la paroi postérieure de l’utérus. Il existe une
seconde tumeur, du volume d’un œuf, accolée à la précédente et déve­
loppée dans le fond de l’utérus près de la corne droite.
Les deux fibro-myômes sont encapsulés. La cavité utérine mesure
8 cm. 5.

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REVUE DE CHIRURGIE

Poids des deux fibromes de l’utérus et des annexes scléro-kystiques,
620 grammes.
Sur une coupe antéro-postérieure :
Longueur........................................... 15 centimètres.
Largeur............................................... 12 centimètres.
Novembre 189b. — Cette malade a été revue ces jours-ci; sa santé
est excellente.
Conclusions.
En résumé, dans ces neuf cas, la guérison complète et définitive
sans accidents a été obtenue huit fois : un seul décès.
La cause de cette mort (obs. II) nous paraît devoir être attribuée
aux conditions défavorables nombreuses dans lesquelles se trouvait
la malade au moment de l’acte chirurgical.
Les lésions constatées à l’autopsie ne laissent aucun doute à ce
sujet.
Nous nous croyons donc autorisés à dire que la méthode de trai­
tement rétro-péritonéal du pédicule dans l’hystérectomie abdominale
pour fibro-myômes utérins, nous semble de beaucoup supérieure à
toutes les autres. Grâce à elle, l’hystérectomie abdominale, considé­
rée jusqu’à nos jours comme l’une des interventions les plus meur­
trières de la chirurgie, paraît devoir être, à l’avenir, aussi bénigne
que les autres opérations abdominales.