FRB243226101PZ-191.pdf

extracted text

OPERATION

CÉSARIENNE
OBSERVATION
PAR

Le Docteur BARDY-DELISLE
chirurgien de l'Hôpital de Périgueux, membre du conseil général de
l'Association médicale, chevalier de la légion-d'Honneur, Officier
d'Académie.

(Extrait, des Annales de Gynécologie. — Novembre 1875.

PÉRIGUEUX
IMPRIMERIE DUPONT ET Ce, RUES TAILLEEER ET DES FARGES.

1876

OPERATION

CÉSARIENNE
OBSERVATION
PAR

Le Docteur BARDY-DELISLE
Chirurgien de l’nôpital de Périgueux, membre du conseil général de
1‘Association médicale, chevalier de la Légion-d'Honneur, Offlcier
d'Académie.

(Extrait des Annales de Gynécologie. — Novembre 187S.)

PZ191

PÉRIGUEUX
IMPRIMERIE DUPONT ET Ce, RUES TAILLEFER ET DES FARCES.

1876

SUR UN CAS

D'OPÉRATION CÉSARIENNE
GUÉRISON DE LA MÈRE. — MORT DE L’ENFANT CINQ. JOURS
APRÈS LA NAISSANCE', PAR SUITE D’üNE PNEUMONIE.

OBSERVATION.

L’opération césarienne passait, il y a peu d’an­
nées encore, pour une des plus audacieuses de la
chirurgie. L’ovariotomie nous a appris que la
large ouverture du péritoine n’est pas aussi sou­
vent mortelle que devaient le faire supposer, au
premier abord, les accidents formidables qui sont,
en quelque sorte, le cachet de la pathologie de
cette membrane.
Il reste, toutefois, entre les deux opérations,
malgré l’analogie de la lésion chirurgicale, des
différences capitales. L’atteinte portée à un organe
aussi important que l’utérus disposé à l’inflamma­
tion par l’hypertrophie congestive qui résulte de
la parturition ; les aptitudes morbides spéciales
qu’entraîne l’état puerpéral, sont autant de con­
ditions qui établissent, au passif de l’opération
césarienne, une gravité incontestablement plus
grande.

— 4 -

A ce titre seul, les observations d’opérations
césariennes, suivies de résultats heureux, malgré
leur nombre assez considérable aujourd’hui, pré­
sentent toujours de l’intérêt ; elles apportent, en
outre, leur contingent à la question si délicate et
si controversée, dans quelques cas, des indica­
tions de cette opération.
Telles sont les considérations qui m’ont fait
penser que l’observation suivante, malgré sa date
déjà un peu ancienne, pourrait trouver utilement
sa place dans ce recueil spécial.
Le 19 décembre 1864, un de mes confrères vint me
raconter qu’il avait été appelé, le jour même, auprès
d’une jeune fille enceinte, arrivée au terme de sa gros­
sesse, et prise des premières douleurs. Cette jeune
fille, âgée de 19 ans, était, me dit-il, d’une bonne santé,
mais de très-petite taille, et avait la démarche de cane,
presque toujours caractéristique d’une déformation
rachitique du bassin. Le toucher lui avait immédiate­
ment révélé un rétrécissement très-considérable du
diamètre antéro-postérieur.
Le cas lui ayant paru grave, et la famille de la jeune
fille étant trop pauvre pour lui donner les soins néces­
saires, mon confrère était venu me prier de faire
entrer celte personne dans^mon service de maternité,
à l’hôpital.
Elle y fut admise à trois heures du soir, et je l’y
suivis immédiatement. Le toucher me fit constater que
le sacrum, au lieu de présenter sa concavité normale,
formait en avant une saillie considérable. Le diamètre
sacro-pubien, mesuré avec soin à plusieurs reprises,

— 5
était réduit à5 centimètres. Le col était ramolli dans
toute son étendue, et on y introduisait aisément toute
la phalange onguéale de l’index, jusqu’à l’orifice
interne.
A ces signes caractéristiques, il était aisé de recon­
naître que la patiente était à terme. Du reste, son in­
terrogatoire me permit de préciser l’époque de la con­
ception.
Des douleurs lombaires, se répétant à vingt minutes
ou demi-heure d’intervalle depuis quelques heures,
accusaient seules le commencement du travail.
En présence d’un rétrécissement réduisant le diamè­
tre antéro-postérieur à 5 centimètres, il n’y avait point
à hésiter, et l’opération césarienne était la seule res­
source. Je fis immédiatement appeler mes trois con­
frères de l’hôpital, MM. Parrot, Galy et Lacombe, et
je fis prévenir en même temps les parents de la jeune
fille. Mes confrères, après un examen attentif, opinè­
rent, d’un avis unanime, pour l’opération. Les parents
y donnèrent leur consentement, et la malade ne fit
elle-même aucune difficulté pour s’y résigner.
Quand cette résolution put être prise, il était quatre
heures. Malgré l’heure bien tardive, dans cette saison,
et la courte durée du jour, je crus devoir me hâter
d’opérer immédiatement. Je n’avais point oublié le
conseil que donne Baudelocque, et qu’ont répété après
lui la plupart des accoucheurs : il recommande de ne
pratiquer l’opération qu’après la dilatation du col, afin
que les caillots de sang et les lochies puissent trouver
une issue plus facile. Malgré cette considération d’une
incontestable importance, et l’autorité de la parole du
maître, il me sembla qu’il était préférable d’opérer
au début du travail, avant que les conditions physiolo­
giques du sujet eussent eu le temps de subir aucune
1

— 6 —
altération. Je voulus, en outre, profiter des dernièreslueurs du jour. Mes confrères partagèrent mon avis.
La patiente fut complètement chloroformisée, et l’o­
pération pratiquée selon les règles ordinaires. Une
incision fut faite sur la ligne blanche, de l’ombilic à la
région sus-pubienne, et une seconde incision corres­
pondante sur la face antérieure de l’utérus. Cette der­
nière fut suivie immédiatement d’un énorme flot desang qui m’obligea à faire saisir, de chaque côté, par
les doigts de deux aides, les lèvres de la plaie, et à
inciser très-rapidement les membranes sans prendre
le temps de les soulever sur la sonde cannelée, afin
d’extraire le fœtus au plus tôt. Celui-ci enlevé, ainsi
que le placenta, la contraction de la matrice se fit avec
énergie, et arrêta immédiatement l’écoulement du
sang. La matrice fut débarrassée des caillots qui l’obs­
truaient, et la cavité péritonéale visitée et nettoyée
avec soin. Je pratiquai sur toute la longueur de la plaie
une suture enchevillée profonde, — sans y comprendre
le péritoine, — avec des fils d’argent arrêtés et tordus
sur deux fragments de sonde. Des bandelettes impré­
gnées de collodion réunirent la partie superficielle.
Sur cette suture, j’appliquai une compresse enduite
de glycérine, une seconde compresse de linge lin et
moelleux, pliée en plusieurs doubles, et une large
feuille de ouate recouvrant tout l’abdomen. Un ban­
dage de corps fixa tout le pansement. Je prescrivis
pour le soir 30 grammes de sirop d’opium.
Je revis la malade le lendemain, 20, à neuf heures
du matin. La nuit avait été très-calme, sans douleur et
sans fièvre. — Prescription : deux potages gras; eau
rougie ; réitérer le sirop le soir.
Mais le 21 la scène avait changé. La nuit avait été
mauvaise. Il y avait eu de l'agitation, des douleurs

— 7 abdominales et trois vomissements bilieux. Figure
animée; peau chaude, mais halitueuse ; pouls à 150,
mou et dépressible. — Bouillon ; eau vineuse ; lave­
ment émollient. — Le soir du même jour, à cinq
heures, je trouve 154 pulsations. La malade, qui était
atteinte d’un rhume à son entrée à l’hôpital, a beau­
coup toussé dans la journée. Cette toux est courte et
fréquente ; il y a de l’oppression. L’auscultation révèle
du râle sous-crépitant, sans bronchophonie, dans toute
l’étendue du poumon gauche. — Looch kermétisé et
opiacé ; tisane pectorale ; bouillon.
Le 22, 150 pulsations. Peau chaude et moite. L’aus­
cultation donne le môme résultat. Le ventre reste tendu
et douloureux. Dans la journée, quelques envies de
vomir, non suivies d’effet. — Même prescription :
deux lavements émollients.
Le 23. L’oppression a diminué; les râles sont plus
rares et plus gros ; l’expectoration se fait plus aisé­
ment. 150 pulsations ; même faiblesse dans le pouls. Le
ventre est encore météorisé, mais moins douloureux.
La malade prend le bouillon avec moins de répu­
gnance. Lavement miellé ; potion avec l'extrait de
quinquina ; sirop d’opium le soir. Deux potages ; 3 dé­
cilitres de vin vieux.
Le 24. Fièvre moins forte; 132 pulsations. Pouls
encore déprimé. Amélioration continuée de la bronchite.- Ventre moins douloureux encore que la veille.
— Même régime, môme traitement.
Je procède ce jour-là au premier pansement. La plaie
a laissé échapper une grande quantité de sérosité sans
odeur, qui a imbibé toutes les pièces du pansement, et
qui paraît formée, en grande partie, par de la sécrétion
péritonéale, qui a suinté entre les lèvres de la plaie.
Celle-ci a bon aspect, mais ses bords sont blafards et

— 8ne paraissent pas le siège d’un travail de cicatrisation
très-actif. Les fils d’argent ont coupé en partie les
lèvres de la plaie. Je les laisse pourtant encore en
place, et après avoir nettoyé la plaie au moyen d’une
éponge fine, imbibée d’eau tiède, je la recouvre du
même pansement.
Les 25 et 26. Même état. Pouls à 120. L’abdomen n’est
presque plus sensible à la pression. L’auscultation
révèle encore des râles sibilants disséminés. — (Aug­
mentation de l’alimentation : chocolat, deux potages ;
un œuf à la coque. Vin de quinquina.) Je renouvelle le
pansement le 26 au matin. Les fils ont presque com­
plètement coupé les lèvres de la plaie, qui, sous l’ef­
fort de la distension de l’intestin, se sont entrebâillées,
dans une grande partie de leur étendue, de plusieurs
centimètres, et laissent voir la surface de l’intestin qui
commence à suppurer et à se recouvrir de bourgeons
charnus. Les lèvres de la plaie adhèrent, par leur bord
interne, à la surface de l’intestin, de manière à inter­
cepter toute communication entre l’extérieur et la
cavité péritonéale. J’enlevai les fils, et, afin d’obtenir
l’occlusion plus prompte de la plaie par le rapproche­
ment de ses bords, je fixai solidement, à 5 ou 6 centi­
mètres, au moyen de bandelettes collodionnées, les
chefs extérieurs d’un bandage unissant, et j’entrecroi­
sai les chefs internes sur la plaie elle-même, en inter­
posant entre eux et celle-ci une petite bande de ouate.
J’amenai ainsi aisément, en tirant sur ces chefs, le
rapprochement des lèvres de la plaie, et le refoulement
de l’intestin qui tendait à faire hernie au-dehors, et je
les fixai, à leur tour, sur les flancs, au moyen de ban­
delettes collodionnées.
Le même pansement fut continué jusqu’à la cicatri­
sation complète. L’état général de la malade continua

- 9 à s’améliorer assez rapidement. La guérison ne fut
plus retardée que par quelques accès fébriles dont le
sulfate de quinine fit aisément justice. L’alimentation
fut progressivement augmentée, et le traitement toni­
que continué.
18 janvier. La suppuration était presque complète­
ment tarie. Les lochies avaient cessé de couler. La
cicatrisation définitive de la plaie, entravée par les
tiraillements qu’exerçait le mouvement de l’intestin
sur les bords, fut cependant assez lente. Elle ne fut
bien complète que trois semaines après. Je ne laissai
lever la malade qu’à cette époque.
Elle quitta l’hôpital complètement guérie le 21 fé­
vrier. A ce moment je crus devoir l’avertir, en termes
catégoriques, des dangers que lui ferait courir une
nouvelle grossesse, et de la nécessité où l’on serait de
recourir à une seconde opération semblable à celle
qu’elle venait de subir. Malgré ces avertissements, elle
s’est mariée il y a sept ans ; mais heureusement elle
n’est pas devenue enceinte. Je l’ai rencontrée, depuis,
assez souvent, dans la rue ; elle paraît jouir d’une
excellente santé.

Si j'ai cru devoir m’étendre aussi longuement
sur les détails consécutifs à l’opération, c’est que,
de ces détails, me semblent ressortir deux points
importants qui sont aujourd’hui admis par la plu­
part des chirurgiens, mais sur lesquels on ne sau­
rait trop insister : le premier, c’est l’importance
générale de la diététique et du traitement médical
à la suite des opérations graves; le second, plus
spécial, c’est la nécessité d’alimenter les malades.

— 10 -

malgré les contre-inclications apparentes de la
fièvre et d’une inflammation locale, lorsque la
petitesse du pouls, sa mollesse et l’affaissement
nerveux général comportent des indications oppo­
sées. Ici, ces règles ont dominé les soins consécu­
tifs donnés à l’opérée, et je crois que ce n’est pas
se faire illusion que de croire à leur heureuse
influence sur le résultat. Un commencement de
péritonite traumatique, accusé par la douleur et
le ballonnement du ventre, par la petitesse du
pouls et les vomissements ; la coexistence d’une
bronchite profonde et généralisée dans toute l’é­
tendue d’un poumon, n’ont pas empêché de
nourrir la malade, dans une juste mesure, ni de
soutenir ses forces par l’administration du vin et
du quinquina.
S’il m’était permis de me servir de cette for­
mule pour rendre ma pensée d’une manière plus
saisissante, je dirais volontiers qu’il faut souvent
faire primer l’indication pathologique par l’indi­
cation physiologique, et, en un mot, qu’il faut
faire vivre le malade avant de le guérir.
Observation relative à l’enfant.

Dès que l’enfant fut extrait de l’utérus, et le cordon
lié et coupé, je le confiai aux soins d’un des assistants
pendant que je m’occupais de la mère. La personne à
laquelle je le remis eut la malencontreuse idée d’ou­
vrir une fenêtre (il faut se rappeler qu’on était au mois

— 11 —
de décembre) et d’exposer l’enfant, à peine enveloppé,
à l’action de l’air extérieur, sous prétexte de favoriser
l’établissement de la respiration. Celle-ci ne tarda pas
à se manifester ; l’enfant poussa le cri caractéristique,
et fut immédiatement remis aux mains de la sagefemme de l’hôpital. Il faut noter que, dans la précipi­
tation à laquelle m’obligeait l’hémorrhagie redoutable
qui succéda à l’incision de l’utérus, je dus inciser trèsrapidement les membranes en les pinçant seulement
avec les doigts, et sans avoir le temps de me servir,
selon l’usage, de la sonde cannelée. Dans cette manœu­
vre un peu précipitée, mon bistouri atteignit légère­
ment l’épaule de l’enfant, dans la région de l’omoplate,
et intéressa la peau dans une étendue de 1 centimètre
et demi. Cette petite plaie superficielle ne fournit que
quelques gouttes de sang. Je la réunis par deux points
de suture entrecoupée.
L’enfant était du sexe masculin, bien conformé et
bien développé. On lui donna le sein d’une nourrice
vingt heures après sa naissance, lorsqu’il eut complè­
tement évacué le méconium. Il s’allaita très-bien pen­
dant trois jours sans présenter le moindre symptôme
morbide. Dans l’après-midi du quatrième jour, il refusa
le sein et cria pendant la nuit suivante. Le cinquième
jour au matin, je le trouvai oppressé et abattu. La peau
était modérément chaude ; le pouls à 140. La percus­
sion révélait une matité très-marquée dans les deux
tiers inférieurs du poumon droit. Je fis appliquer des
sinapismes aux extrémités inférieures, et une mou­
che de Milan sur le côté. L’enfant succomba dans la
nuit du cinquième au sixième jour après sa nais­
sance.
L’autopsie fut faite trente heures après la mort. Le
poumon droit était le siège d’une hyperémie générale,

— 12 —
avec une hépatisation rouge presque complète de la
moitié inférieure.

Il résulte de ce qui précède que l’enfant était
né dans des conditions complètes de viabilité ;
qu’il a vécu pendant quatre jours, et que sa mort
est le résultat d’une maladie accidentelle due,
soit à une exposition imprudente à l’air extérieur,
immédiatement après sa naissance, soit aux pré­
cautions insuffisantes qui ont été prises pour le
préserver du froid, dans une salle d’hôpital et en
dehors des conditions de l’allaitement maternel.
On peut donc tirer, je crois, de cette observa­
tion, cette conclusion générale, que l’opération a
eu un égal succès pour la mère et pour l’enfant,
au point de vue chirurgical et obstétrical. C’est le
point important, parce qu’il donne au fait sa va­
leur scientifique.